Suivi post-hospitalisation

Contexte

Plusieurs patients, après une intervention, consultent les urgences pour des besoins qui auraient pu être répondus par d’autres ressources, notamment en première ligne ou en cliniques externes. Le projet de suivi post-hospitalisation consiste à mettre en place une ligne téléphonique de soutien, qui éventuellement sera accessible 24 heures par jour et 7 jours par semaine, pour les usagers en période de post-hospitalisation.

Cette ligne permettra aux usagers d’appeler s’ils ont des inquiétudes ou des questions après leur congé. Cela évitera que ceux-ci se présentent aux urgences. 

Objectifs  

• Simplifier le suivi post-hospitalisation au CISSS de Laval. 

• Améliorer la prise en charge et la satisfaction des usagers par une coordination optimisée et pertinente pour les besoins et préférences des usagers en trajectoire post-hospitalisation. 
• Contribuer au désengorgement des urgences de l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé en : 
  • diminuant le taux de réadmission des usagers dans les 30 jours;
  • diminuant le taux de consultation aux urgences des usagers ayant eu leur congé depuis moins de 30 jours. 

• Assurer un filet de sécurité post-hospitalisation pour les médecins (prise en charge des usagers dans l’éventualité où une complication post-hospitalisation surviendrait, ce qui permettra de donner un congé plus rapidement de l’hôpital). 
• Éviter une détérioration de l’état de santé des usagers.   

 

Fonctionnement du suivi post-hospitalisation 

Mise en place d’une ligne téléphonique 

Une ligne téléphonique est mise en place et accessible de jour et en semaine dans les premières phases de déploiement du projet. Le fonctionnement du service sera inspiré des équipes qui font de l’évaluation téléphonique, soit le service Info-Santé pour la conception des outils cliniques. Un partenariat avec le milieu hospitalier est en cours pour l'instauration de trajectoires d'orientations des usagers vers la meilleure alternative à l’hospitalisation, selon leur besoin et leur situation de santé.

La ligne fonctionnera avec des appels sortants et entrants. À long terme, cette ligne sera ouverte 24 heures par jour et 7 jours sur 7.

L'intégration de l’ensemble des trajectoires d’hospitalisation de l’hôpital se fera progressivement au cours de l’année 2025 en trois phases : 

• Phase 1 (en cours) : Trajectoires de post-chirurgie générale (digestive, bariatrique, seins). Priorisation des trajectoires (Chirurgie d’un jour / chirurgie générale : mastectomies, cures d’hernies, endocholécystectomie).
  • Appels sortants de 9 h à 17 h, 5 jours sur 7. 

• Phase 2 : Trajectoires de chirurgie générale et de médecine spécialisée (pneumologie et cardiologie). 
• Phase 3 : Ensemble des trajectoires de chirurgie spécialisée et de médecine spécialisée.